概述
胆结石的危害
▌1、胆囊炎发作，甚至化脓、穿孔，并危及生命。
▌2、导致梗阻性黄疸，并发严重的胆管炎。
▌3、诱发急性胰腺炎，可直接威胁生命。
▌4、长期的反复的炎症刺激可诱发胆囊癌。
胆囊结石伴胆囊炎的急性治疗规范
▌抗感染等药物治疗：基础治疗
〈1〉禁饮食，必要时胃肠减压。
〈2〉头孢曲松等抗感染药物治疗。
〈3〉活血化瘀辅助抗感染。
〈4〉免疫增强。
〈5〉营养支持。
〈6〉纠正酸碱电解质紊乱。
▌腹腔镜胆囊切除术或开腹手术
适于发病48-72小时内，一般情况好，能耐受手术患者。
〈1〉腹腔镜胆囊切除术（手术困难中转开腹）
择期手术方式，开腹手术损伤大，已少用，比较如下。
〈2〉胆囊部分切除术
适于一般情况差、病情重、粘连易出血不能行胆囊切除的患者。
▌经皮经肝胆囊穿刺引流术
适于发病超过48-72小时、手术风险较大、不能耐受手术的老年急性胆囊炎患者。感染控制后行胆囊切除术。
穿刺置管引流示意图
带管示意图
胆囊结石无感染的治疗规范
无症状的胆囊结石一般不需预防性手术，可观察和随诊。
▌非手术疗法(早已不提倡)
〈1〉体外震波碎石由于并发症发生率高，加以效果差，现已基本废弃不用。〈2〉溶石疗法。鹅脱氧胆酸和熊脱氧胆酸对胆固醇结石有一定效果。
▌手术适应症
约30%以上有症状和合并症，有下列情况时，考虑手术治疗。〈1〉结石数量多和直径≥2-3cm。〈2〉胆囊壁钙化或瓷性胆囊。〈3〉伴胆囊息肉，直径＞1cm。〈4〉胆囊壁增厚(＞0.3cm)即伴慢性胆囊炎。〈5〉儿童胆囊结石：无症状原则不手术。
▌手术方式
〈1〉保胆取石术
适于胆囊功能好，结石在3个以内，年龄较轻的患者。
〈2〉腹腔镜胆囊切除术：金标准
〈3〉开腹胆囊切除术：胆囊黏连重，慢性胆囊炎或经常发生胆囊炎的患者。
不同类型胆囊结石、胆囊炎手术方式的选择
胆囊体结石手术方案：胆囊动脉结扎切断、胆囊管切断结扎，是标准的手术方式。
经验总结：先结扎胆囊动脉，暴露胆囊三角后可以更好地显露胆囊管，给予完整切除。
胆囊颈部结石手术方案：胆囊部分切除，粘膜烧灼，残端缝合，可加荷包缝合。
原因：嵌顿结石造成壶腹周围黏连，组织结构不清，硬性分离会造成胆总管损伤的概率增加。
经验总结：此类结石是比较难的一类结石，容易误伤胆总管。一定要记住，胆囊结石的处理，没有完美的手术。
胆囊管结石手术方案：胆囊部分切除，粘膜烧灼，残端缝合，可加荷包缝合。
原因：胆囊管结石造成胆囊管粗短，不易解剖，同时周围会黏连，靠近胆总管较紧密，硬解剖胆囊管会造成胆总管损伤。
经验总结：取出结石，烧灼粘膜后缝合残端，将手术风险降到最低。
MIRIZZI综合征型手术方案：胆肠吻合。
原因：胆囊管结石造成胆总管狭窄或胆总管壁缺损，即使取石并行部分切除，也容易出现狭窄，而需要二次手术，所以胆肠吻合是适宜的方式。
经验总结：取出结石，烧灼粘膜后缝合残端，将手术风险降到最低。
水肿黏连较重型手术方案：胆囊部分切术，胆囊粘膜烧灼，残端缝合。
原因：胆囊水肿和周围炎症融合严重，很难分离出胆囊管，极易损伤胆囊总管。
经验总结：胆囊粘膜烧灼完全，灶内放硅胶引流管，刺激周围组织黏连，闭合创面。
附：胆囊切除的顾虑
1.胆囊切除后消化吸收功能会大大减弱吗？
▌正确答案
影响较小。
▌理由
⑴胆囊只是暂时储存和浓缩胆汁功能，病态胆囊功能已减弱。胆囊就相当于水库旁边的一个小池塘，库容增加了也可以让池塘灌满水缓冲一下水库的容量压力，用土把池塘填了也不会对水库产生明显影响的。
⑵胆囊切除以后，它的作用就由胆总管代替了。
⑶病态胆囊，患者已适应。
2.结肠癌发病率会提高吗？
▌正确答案
尚无定论。
▌理由
近年来，许多欧洲学者发现在患结肠癌的病例中，不少病例都有胆囊切除的病史。胆囊切除后胆汁的质和量的改变可能是大肠癌变的主要原因，目前还需要进一步的研究去证明。
3.会引起胆总管结石发生率增高吗？
▌正确答案
有一定影响。
▌理由
在胆囊切除以后，胆管内的流体压力导致了胆总管内压力增高，引起了胆总管代偿性扩张，另外胆囊具有浓缩胆汁的作用，浓缩的胆汁对胆固醇的溶解度较高，而胆囊切除后，胆汁酸盐明显减少，胆汁的浓缩失去了场所，肝胆管的胆汁酸浓度降低导致对胆固醇的溶解能力降低，久之，容易造成胆固醇的积累容易形成结石。
4.会发生反流性胆管炎吗？
▌正确答案
可能会。
▌理由
胆囊切除术后因胆汁储备功能的丧失而导致胆汁由间歇性和进食有关的排泄变成了持续性排入十二指肠，十二直肠持续存在未和食物混合的胆汁，增加了返流入胃的机会，导致了胆汁返流性胃炎。
申明
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