胆囊结石是普通外科常见的疾病之一，年我国女性与男性患病率分别为11．6％和9．9％，平均患病率为10．7％。我国人口基数大，胆囊结石患者长期体检、并发症处理等相关卫生经济耗资巨大。
近年来，我们发现胆囊结石已不是独立存在的疾病，其形成及进展常伴随其他多种代谢性疾病，如肥胖症、高血压病、高脂血症、2型糖尿病、高胰岛素血症及代谢综合征等。胆囊结石的病理生理机制和病程发展的预防、控制、治疗需要多学科协作和转化医学的贡献和实施。
一、胆囊结石的分类及病因
胆囊结石分为胆固醇结石和胆色素结石。胆固醇结石指以胆固醇为主(95％以上)的结石，占75％。胆色素结石指富含胆红素钙的结石。胆囊结石的发生受遗传及环境因素的双重影响。女性、高龄、种族／家族史是胆囊结石的高发因素。
在胆囊结石的病理形成过程中主要有5种复合因素参与：
(1)已在小鼠和人类中证实，多种胆囊结石相关基因(LITHgenes)缺失与胆囊结石形成密切相关；
(2)肝细胞过度分泌胆固醇；
(3)胆囊收缩功能下降；
(4)多种黏蛋白过分泌使得胆囊腔内黏蛋白胶聚集；
(5)肠道因素改变，包括NPCILl信号通路改变使肠道胆固醇吸收增加、肠肝循环时间缩短、小肠神经内分泌激素和菌群改变等。
肥胖、代谢综合征、短期内体重下降、高胆固醇饮食、雌激素和口服避孕药、妊娠及胰岛素抵抗均可加速上述改变。其中胰岛素抵抗可同时改变胆汁环境并损害胆囊收缩，是胆囊结石形成的重要因素。
二、胆囊结石的自然病程及主要并发症处理
大多数意外发现胆囊结石的患者不会出现症状(症状的年发病率仅1％～4％)，在随访10～15年期间，15％～25％的患者会出现症状。主要表现为胆绞痛，典型者位于右上腹、中上腹，少数位于胸骨下的强烈钝痛，常放射至右侧肩胛区域，常伴有出汗、恶心呕吐，通常持续30—60min后开始消退。
大多数患者症状轻微或不典型。但一旦出现症状，就可能反复发作。有胆绞痛病史的患者70％在2年内症状复发，出现并发症的风险也相应增加。但总体而言，胆囊结石并发症年发病率为1％～4％。常见的并发症包括急、慢性胆囊炎，胆总管结石，胆源性胰腺炎和胆囊癌等。
1、急性胆囊炎：
胆囊结石常因嵌顿并阻塞胆囊管而引起急性胆囊炎，可进一步进展至化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎。如果继发胆囊穿孔，可随之形成胆囊周围脓肿、急性腹膜炎、胆肠内瘘或胆石性肠梗阻，总体致死风险15％。急性胆囊炎的基础治疗包括禁食、静脉补液、抗生素治疗和镇痛。早期胆囊切除应作为一线治疗。
有近期的研究建议在起病两天内施行胆囊切除，以降低中转开腹率。如因诊断晚、手术风险高或其他因素而不能施行早期胆囊切除，则应行延期胆囊切除(至少6周以后)，以降低并发症率。对于胆囊炎症严重的患者如手术风险极高，可行经皮穿刺胆囊造瘘，成功率高、并发症率低，90％接受穿刺的急性胆囊炎患者可获缓解。
2、胆总管结石：
胆总管结石可继发于胆囊结石，造成胆总管梗阻(多为不完全性梗阻)，导致胆汁引流不畅。如梗阻持续超过5年，可继发胆汁性肝硬化、门静脉高压甚至肝功能衰竭。MRCP是诊断胆管结石既无创准确率又高的检查，推荐术前使用。
胆总管结石的处理策略多样，其中性价比最高的方式是腹腔镜胆囊切除联合胆道镜取石。如术中残留结石或患者不能耐受手术，可应用ECRP+十二指肠乳头切开取石。
也有报道认为胆囊切除+术中内镜下乳头切开取石，相比术前乳头切开取石可减少并发症和住院时间。
3、胆源性胰腺炎：
较小的胆石一过性排石(一部分是水肿因素)或堵塞胆总管可致胆汁反流入胰管而引起胆源性胰腺炎，占所有急性胰腺炎的35％一40％。腹部CT和MRCP最常用于诊断胆总管结石和近端扩张。对急性胆源性胰腺炎合并胆管炎者主要的治疗方式首选早期ERCP(24小时内)+乳头切开取石。
4、胆囊癌：
目前认为胆囊结石大于3cm、瓷胆囊、结石合并息肉是胆囊癌的高危因素。胆囊癌患者80％以上合并胆囊结石，但胆石症患者仅有3％发生胆囊癌变，特别是无症状胆囊结石胆囊癌发病率0．01％。
胆囊癌的其他高危因素尚有种族(印第安裔女性、新西兰毛利人)、部分胆囊壁钙化、胆囊多发息肉、胆囊慢性感染(沙门氏菌、胆汁螺旋杆菌)、环境暴露(重金属、氡、吸烟)、胆胰管汇合处变异和肥胖等。
三、胆囊结石的治疗
无症状性胆囊结石者大多终身不出现胆绞痛，因此目前大多建议对无症状胆囊结石采取期待治疗，等到患者出现症状后再行手术，以避免不必要的胆囊切除。但对存在胆石继发性症状、胆源性胰腺炎，或胆囊癌高危因素者(如结石3cm、瓷胆囊、胆囊结石合并胆囊息肉、胆囊收缩功能差并胆囊小结石)，建议行预防性胆囊切除，其意义在于避免急诊胆囊切除可能带来的急性并发症，如急性胆管炎、急性胆囊炎、胆总管结石梗阻或胆囊癌变等等。
有症状的胆囊结石以一次或多次典型的胆绞痛为特征，现行的治疗手段包括胆囊切除、溶石治疗和保胆取石。
1、胆囊切除：
胆囊切除是目前对于无并发症胆囊结石的确定性治疗，包括腹腔镜胆囊切除术(LC)、小切口胆囊切除(切口长度小于8cm)和开腹胆囊切除。LC和小切口胆囊切除相比开腹胆囊切除更安全和经济。
需注意的是对于腹腔镜下胆囊三角分离困难者，应尽早转开腹以避免胆管损伤等严重并发症。建议对于存在腹腔镜高危因素的患者(如肝硬化ChildC期、未治疗的凝血疾病、可疑胆囊癌、晚期妊娠)应直接采取开腹胆囊切除术。
2、溶石治疗：
引发症状的胆石很少单用药物治疗，单纯的药物溶石仅有选择地用于小部分患者(≤5mm的非钙化的胆固醇结石，同时患者因手术风险大、拒绝手术或症状2～3次／月且口服镇痛药可缓解)。溶石治疗主要采用熊去氧胆酸(UDCA)或牛磺酸熊去氧胆酸(TUDCA)，该药可以减少肝脏的胆固醇分泌，促进胆石溶解，且可缓解症状较轻或不适于行腹腔镜手术患者的症状。
溶石治疗的成功率取决于患者的依从性、结石的特征、胆囊功能及医师经验。有随访资料报道直径5mm的胆囊结石患者口服UDCA治疗6个月后，90％患者的胆石完全消失。而对于较大结石或多发结石，溶石治疗1年后仅有40％一50％的胆石消失。
胆石复发是溶石治疗后的主要问题，药物溶石后每年的结石复发率为10％～15％，5年约50％的结石复发。
3、外科保胆取石：
对于存在功能的胆囊，直接进行胆囊切除治疗有症状但无严重并发症的胆囊结石是否恰当，国内外均已开展讨论，并取得部分证据。保胆手术后的胆囊结石复发仍是当前保胆手术面临的主要问题。
外科保胆取石包括开腹胆囊切开取石、超声引导下经皮穿刺造瘘胆管镜取石、腹腔镜联合胆管镜胆囊切开取石等。保胆手术后复发的高危因素与胆囊内多发结石、喜食油腻饮食、胆囊结石家族史、胆囊运动功能差、伴发肝脏疾患等因素有关。
四、胆囊结石发生和进展的危险因素控制
胆囊结石患者大多数终生无症状，控制明确的危险因素有助于减少胆囊结石并发症风险及其带来的巨大卫生开支。除遗传因素之外，胆囊结石危险因素的一级预防应包括通过防治肥胖(降低BMI和腰围过大)、胰岛素抵抗、高脂血症(增加高密度脂蛋白含量减低)等代谢异常、改变不合理的生活习惯(规律的体育锻炼；高纤维、高钙饮食；多摄入不饱和脂肪酸特别是坚果)来预防胆石的形成。对于已形成的无症状性或症状性胆囊结石，应更加重视降低高危因素，提倡合理的二级预防以减少胆石相关并发症。
五、总结
腹腔镜胆囊切除治疗胆囊结石已有多年，对于治疗的远期效果、带来的风险及治疗前景应适时重新认识和评估。胆囊结石的病因及影响进展的因素较多，应全面审视并据此制订综合预防策略。
随着对胆囊结石形成机制认识的深人，更多有针对靶点的药物有望开发。对于有严重并发症的胆囊结石，目前的治疗已有明确共识，应积极规范处理流程，降低并发症和病死率。对于有高危进展的无症状或有轻微症状的胆囊结石患者，如何制订个体化治疗方案，在保留有功能的胆囊和减少并发症发生之间获取平衡，施行新的治疗策略，有待于更多临床证据和更多研究。
医院外一科开展腹腔镜胆囊切除术和保胆取石术治疗各种类型的胆囊结石。并与京津对接，定期邀请京津专家来院会诊及手术。
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