中科与白癜风患者同在 https://4001582233.114.qq.com/ndetail_5860.html临床中我们经常会碰到一些患者，甘油三酯（Triglyceride,TG）升高，同时伴高密度脂蛋白胆固醇（high-densitylipoprotein-cholesterol,HDL-C）降低，这类患者需要降甘油三酯治疗么？首选贝特类药物吗？我们通过4个病例来看一看～01病例一患者A47岁男性，静坐人群，身高cm，体重65kg，BMI22.5kg/m2，腰围82cm，血压/82mmHg，既往空腹TG最高达15mmol/L，间断服用非诺贝特。无胰腺炎发作史，2～3年前曾行冠脉CTA，检查提示左前降支约50%狭窄，嘱口服他汀及阿司匹林（未能执行）。本次空腹血检除血脂异常外，其余指标正常；颈动脉超声未见斑块；腹部超声提示脂肪肝；胸部CT平扫提示冠状动脉左前降支少许钙化；静息心电图未见异常。表1.患者A血脂检验结果问题一：患者A需要降脂治疗么，贝特还是他汀？?ESC血脂管理指南建议，≥2支以上主要冠脉分支50%狭窄的患者可划分为心血管疾病极高危人群。该患者2～3年前冠脉CTA左前降支约50%狭窄，划分为高危人群。对于心血管病高危人群，首先看LDL-C是否达标，该患者LDL-C明显低水平，应以Non-HDL-C为干预目标值，因此降脂首选他汀，予瑞舒伐他汀10mgqd。此外，患者TG5.6mmol/L，可联合非诺贝特及Omega-3降TG。尽管本例患者TG明显升高，但在选择用药前需要先评估心脑血管风险，优先使用他汀降胆固醇，在此基础上联合非诺贝特和Omega-3降TG降低胰腺炎风险及进一步降低心脑血管风险。他汀和非诺贝特联用，注意监测不良反应。问题二：该患者需要阿司匹林一级预防么？?中国心血管疾病一级预防指南建议：40～70岁高危合并1项风险增强因素（TG升高）但无高出血风险患者，可考虑应用低剂量阿司匹林（75～mgqd）进行一级预防。?ACC/AHA心血管疾病一级预防指南建议：40～70岁具有较高心血管疾病风险人群，在无增加出血风险情况下，可以考虑口服低剂量阿司匹林一级预防。?ESC和EASD联合发布的糖尿病，糖尿病前期和心血管疾病指南推荐：无明确禁忌下，心血管疾病风险高危或极高危糖尿病人群，可以考虑口服低剂量阿司匹林一级预防。低-中危风险糖尿病人群不推荐阿司匹林一级预防。总体来看，阿司匹林一级预防的对像主要为高危-极高危风险人群，就本病例而言，个人认为以降脂治疗为主要干预措施，如患者同意，可以考虑低剂量阿司匹林一级预防。02病例二患者B44岁女性，静坐人群，身高cm，体重55kg，BMI20kg/m2，腰围71cm，血压/80mmHg，既往有海绵肾、双肾钙化病史（曾多次肾内专科就诊，排除可能的代谢性疾病，拟诊海绵肾，确切病因不清楚)，不吸烟，偶尔饮酒，口味偏咸，家族成员无早发心脑血管疾病史。肝功能、血糖指标，甲功等其它血检正常，颈动脉超声未见斑块，胸部CT冠脉未见钙化。表2.患者B血脂检验结果问题一：患者B需要降脂治疗么，他汀还是贝特？首先，根据患者的肾功能检查，估算肾小球滤过率（eGFR）42mL/min/1.73m2，每日尿白蛋白排泄量在30～mg/d区间，可以明确患者处于慢性肾脏疾病分期CKD3期。?根据中国心血管疾病一级预防指南（见图1）以及ESC/EAS血脂管理指南标准，该患者可直接列为心脑血管疾病高危人群，无需进行10年风险评估。图1来源：中国心血管疾病一级预防指南?中国心血管疾病一级预防指南建议，高危人群的血脂管理目标为LDL-C2.6mmol/L，Non-HDL-C3.4mmol/L，TG1.7mmol/L。?ESC/EAS血脂管理指南建议，高危人群血脂管理目标为LDL-C1.8mmol/L，同时LDL-C下降幅度较基线值降低50%以上，Non-HDL-C2.6mmol/L，ApoB0.8g/L，TG1.7mmol/L。应当注意，心脑血管疾病的一级预防是以LDL-C为主要干预目标，如伴高TG，则以Non-HDL-C为干预目标，因此该患者应首选他汀，而不是贝特。此外，高强度他汀本身就可以降低TG25～30%，因此对于该患者高TG的情况，可以在LDL-C/Non-HDL-C/ApoB达标后，联合使用高纯度鱼油（omega-3脂肪酸）或贝特。国内外指南高危人群目标值有差异，该患者可以设定血脂管理目标值为LDL-C1.8mmol/L，Non-HDL-C3.0mmol/L。针对患者B，采用中-高强度他汀——阿托伐他汀20～40mgqd（阿托伐他汀在肾功能不全患者无需调整剂量），若选择瑞舒伐他汀，当eGFR30mL/min/1.73m2，最大单日剂量为10mgqd。问题二：患者B需要阿司匹林一级预防么？患者44岁，CKD3期，心血管疾病高危人群，风险增强因素有甘油三酯TG≥2.3mmol/L，但颈动脉未见斑块和胸部CT冠脉无钙化，建议优化生活方式，增加运动，以降脂治疗为主要干预措施，暂不使用阿司匹林。问题三：患者B需要降尿酸治疗么？患者尿酸（UA）.00umol/L，无痛风发作史，合并慢性肾脏疾病3期，双肾多发钙化、结石，个人意见口服非布司他40mgqd降尿酸治疗。03病例三患者C64岁男性，静坐人群，身高.5cm，体重75kg，BMI27.7kg/m2，腰围96cm，血压/80mmHg，吸烟，有血糖血脂升高史，未用药。本次检查发现血脂异常，血糖指标在糖尿病前期范围；颈动脉超声提示右侧颈内动脉起始段见大小约3.2mmx2.3mm软斑；胸部CT提示冠脉无明显钙化，主动脉管壁少许钙化斑块。表3.患者C血脂检验结果问题一：患者C需要降脂治疗么，贝特还是他汀？?根据中国心血管疾病一级预防指南，该患者需要评估其10年ASCVD和心血管病风险（如下图），为中危；而根据AHA/ACC指南，该患者10年风险估算为22.7%，大于20%属于高危风险人群（见图2）。图源：中国心血管疾病一级预防指南图2.AHA/ACC在线10年风险计算器?ACC/AHA指南建议心血管病风险增强因素有：年龄≥65岁；代谢综合征（符合5项中的3项即可诊断：腹围85cm；非空腹甘油三酯1.7mmol/L；血糖异常；低HDL-C1mmol/L；男性）。?ESC/EAS血脂管理指南建议心血管病风险增强因素有：颈动脉斑块；超重+中心性肥胖，不运动人群，非酒精性脂肪肝。
综合上述，患者C应归为高危风险人群，首选他汀，同时教育患者积极减重，增加运动，如无法通过生活方式减轻体重降低TG，可联合Omega-3或贝特类药物。
此外，患者处于糖尿病前期，如未能减轻体重，对于高危人群，口服二甲双胍延缓糖尿病进展也是合理的选择。
问题二：患者C需要阿司匹林一级预防么？本例患者高危，但颈动脉斑块未造成明显狭窄（50%）,冠脉也未见钙化，以他汀为主要一级预防措施，同时积极减重，增加运动量，暂不使用阿司匹林。04病例四患者D36岁男性，静坐人群，身高cm，体重80kg，BMI27.6kg/m2，腰围95cm，血压/76mmHg，不吸烟，无早发心脑血管疾病家族史，颈动脉超声未见内膜增厚及斑块，胸部CT未见冠脉钙化，超声提示脂肪肝。实验室检查提示肾功能尿酸升高，肝功血糖正常。表4.患者D血脂检验结果问题一：患者D是否需要降脂治疗？患者年龄40岁，TC5.67mmol/L，LDL-C2.7mmol/L，HDL-C0.83mmol/L，TG4.7mmol/L。由于目前未来10年心血管风险计算模型一般要求年龄≥40岁，因此估算患者终生心血管风险为46%，理想水平为5%（见图3）。图3.AHA/ACC在线终生风险计算器该患者主要问题为超重+腹型肥胖，无其它危险因素，处理上建议积极减重，以生活方式干预为主要手段，2~3月后复查血脂水平，如无法控制体重，随着年龄增加，可以适时启动他汀治疗。患者D非心血管高危人群，TG5.6mmol/L，不建议单独降TG治疗，如患者有需求，可以口服Omega-3脂肪酸降TG，此类非处方保健品，患者相对来讲更易接受。05总结对于血脂异常的患者，应该先评估心血管疾病风险。应根据患者的各项客观指标，参考指南里的风险评估流程图及未来10年心血管风险在线计算公式，结合各种风险增强因素（年龄，吸烟史，家族史，颈动脉斑块，冠脉钙化情况等等）综合分析、评估患者心脑血管疾病风险。?对于高危-极高危风险的患者，在无禁忌情况下，一级预防应使用他汀，以LDL-C/Non-HDL-C/ApoB为干预目标，上述指标达标后，如合并TG升高，再进一步联合贝特或Omega-3脂肪酸降TG，而不是看到TG升高就直接降TG治疗。?对于低危心血管风险人群，TG5.6mmol/L应以生活方式干预为主，单一降TG目前不作为心血管疾病的一级预防。阿司匹林一级预防应结合患者实际情况，在高危-极高危人群中使用，低-中危人群不应使用阿司匹林。牢记他汀才是一级预防的首选用药，不是阿司匹林，不是阿司匹林，不是阿司匹林。策划
琦敏投稿
meiqimin
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参考文献：
1.中国心血管病一级预防指南
2.中国高甘油三酯血症及其心血管风险管理专家共识
3.ACC/AHA血脂管理指南
2.ESC/EAS血脂管理指南
3.ACC/AHA心血管疾病一级预防指南
4.ESC和EASD联合发布的糖尿病，糖尿病前期和心血管疾病指南
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