病例回顾
患者，男，59岁；以“持续剑突下疼痛12小时”为主诉来诊。
现病史患者12小时前突发剑突下剧烈绞痛（程度为8/10级），持续数十分钟后转为压榨性疼痛，伴有后背部酸痛，无肩颈部放射痛，时有出汗，偶有恶心，呕吐1次为少量胃内容物，无呕血，打嗝后剑突下疼痛暂好转，而后又疼痛如前，疼痛与活动或休息无关。自服抗酸药物但疼痛无明显好转，为求进一步诊疗来诊。患者病来无咳嗽咳痰，无呼吸困难，无反酸嗳气，无胃烧灼感，无腹泻，无皮肤瘙痒，无精神压力，无发热，无体重降低。晚餐进较为油腻性食物；因疼痛睡眠差，12小时内大便4次，量中等，性状正常，无黏液脓血便，无黑便。无尿频、尿急、尿痛，无血尿或脓尿。
既往史高血压，甲状腺功能减低症。
用药史缬沙坦80mg日1次口服；双氢克尿噻25mg日1次口服；甲状腺素片μg日1次口服；阿司匹林82.5mg日1次口服；多种维生素及鱼油胶囊。
过敏史无药物过敏史。
家庭史父亲曾患有糖尿病及心脏病，死于前列腺癌；母亲健在，患有甲状腺功能减低症；兄弟患有高血压，糖尿病及心脏病；姐妹患有复发性肠梗阻，行小肠移植术。
个人史已婚，无吸烟或饮酒史，无药物滥用史。
查体T37.4℃，BP:/99mmHg,P:81bpm，RR:18次/分，SpO2：93%，BMI＞30kg/m2，神清语明，无急性呼吸窘迫；无贫血貌，皮肤及巩膜无黄染，无皮疹或出血点，浅表淋巴结无肿大；眼耳鼻口咽喉检查均正常；甲状腺无异常；颈软；双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心音有力，心律规则，心率81次/分，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音；腹软不胀，剑突下及腹部各区无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy氏征阴性，肠鸣音正常，2-3次/分；双侧肾区叩击痛阴性；双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查床旁心电图：
1）窦性心律；
2）ST-T改变；
3）异常Q波（Ⅲ导联）；
4）心脏顺钟向转位（患者自诉半年前心电图检查结果正常）。
初次评估
剑突下疼痛12小时原因待查（缺血性心脏病？不除外胆道疾病）。
处置1.平卧休息，硝酸甘油0.5mg,舌下含服；
2.美托洛尔50mg，口服；
3.拜阿司匹林mg，口服；
4.持续低流量鼻导管吸氧1L/min；
5.密切观察疼痛情况及其他病情变化。
给药20分钟后：
患者上腹剑突下疼痛症状未缓解。
查体：BP：/75mmHg，P：75bpm,SpO%（吸氧中），面色潮红（硝酸甘油作用所致），心脏听诊未见异常，腹软无压痛。复查床旁心电图：仍有异常Q波（Ⅲ导联），余同前。
评估
基于患者剑突下绞痛或压榨性疼痛12小时的症状，腹部无明确阳性体征，2次心电图提示缺血性改变，高度怀疑冠状动脉粥样硬化性心脏病。但不除外其他导致上腹剑突下疼痛的鉴别诊断，如胆囊炎、胆管结石、急性胰腺炎等。
处置医院请专家会诊明确诊断。转运前请护士检查好需要带的急救医疗设备：除颤器、氧气、人工复苏囊及面罩、血压计等。转运过程中密切监测患者生命体征及病情变化。
转诊过程中患者病情平稳，途中复查生命体征BP：/77mmHg，P：93bpm，SpO%（持续低流量吸氧中）。20分医院的急诊科。
医院转诊
急诊科医生复习病史及体格检查；现患者生命体征平稳，持续低流量吸氧中，继续心电监测；建立静脉通路，给予合贝爽注射液50mg，静脉滴注；立即请心内科专家及普外科专家会诊；完善化验检查并明确诊断。
心内科会诊心内科专家会诊意见如下：患者昨夜进食较多油性食物后出现上腹剑突下不适，持续不缓解。心脏听诊：心音清，律齐，急查床旁心电图Ⅲ导联可见Q波（深吸气时），深呼气时Q波消失，考虑与呼吸相关，动态观察心电图（而后又做2次心电图，较前无明显变化）；患者肌酸肌酶CKU/L↑(29-U/L)，肌酸激酶MB同工酶CK-MB36u/L↑（0-24U/L），血清肌钙蛋白Ⅰ测定：0.07↑ng/mL（0-0.04ng/mL）均轻度升高。而后3小时后复查：肌酸肌酶CKU/L↑(29-U/L)，肌酸激酶MB同工酶CK-MB18u/L（0-24U/L），血清肌钙蛋白Ⅰ测定：0.05↑ng/mL（0-0.04ng/mL）均略有下降；不符合心肌梗死的心肌酶改变，故暂不考虑心肌梗死，建议随诊观察。
普外科会诊普外科专家会诊意见如下：剑突下疼痛近1日。现患者腹痛，无腹胀，无发热，无肉眼黄疸。腹部查体：腹平坦，腹软，无明显压痛、反跳痛及肌紧张。肝区无叩痛。急查腹部CT：胆囊颈部及胆囊管内见高密度结节影，考虑胆囊颈及胆囊管结石，胆囊壁不厚；肝左叶囊肿大小约2.3cm*1.8cm。余肝实质未见异常。肝内外胆管未见明显扩张；左肾多发囊肿；胰腺、脾未见异常。肝功能：谷丙转氨酶60U/L↑（0-40U/L），谷草转氨酶40U/L↑（5-34U/L），直接胆红素18.4umol/L↑（3.4-11.9umol/L），余正常；血常规：白细胞13.9*↑，中性粒细胞百分比88.6%↑，余未见异常。空腹血糖在正常范围；肾功能及离子正常；血淀粉酶及脂肪酶均正常。目前考虑：胆结石，结石性胆囊炎。建议：患者肝功能异常，建议完善MRCP或三维超声内镜检查，进一步除外胆总管结石；建议入院进一步治疗；病情变化随诊。
全科医生向患者告知病情及专科医生建议，但患者不同意住院治疗。考虑患者病情稳定，生命体征平稳，全科医生在和急诊科医生商量后，同意心内科医生及外科医生的会诊意见。
患者的临床诊断：胆结石；不除外结石性胆囊炎。
故于急诊室给予：
1）抗炎治疗：头孢曲松钠他唑巴坦钠注射剂，3g，立即静脉滴注；奥诺星0.5，立即静脉滴注。
2）解痉治疗：山莨菪碱1ml，肌肉注射。
3)继续低流量吸氧，心电监测。
患者输液完毕后，自觉腹痛症状明显缓解（2/10级），无恶心呕吐，无胸闷气短等其他不适，再次经我们全科医生和急诊医生商议后同意患者当晚回家休息，可少量进流食，建议第2天复查。
全科医生也告知患者如晚上腹痛加重立即给全科医生打电话。
第3天患者来我门诊，主诉回家后病情逐渐好转，已进清淡流食后腹痛没有再加重。复查心电图未见明显异常。建议避免高脂饮食，减轻体重，必要时MRCP检查，病情变化随诊。
又2天后电话随访患者，患者自诉已开始适量清淡饮食，无不适，仍建议患者病情变化随诊。
下期预告：
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