胆石症是可以发生在胆道系统任何部位的疾病，其发病率较高，是最常见的消化系统疾病之一，也是临床教学的重点。在临床实践中，由于其疾病的特殊性，常常需要内外科的联合讨论分析。那么在临床教学中是否可以采取类似的模式进行头脑风暴呢？近日，我院消化内科教学秘书余乔老师和肝胆胰外科教学秘书朱沂老师就决定率先尝试这一教学模式。一场别开生面的内外科擂台式教学病例讨论会由此产生。
1汇报病史CASEREPORT首先，消化内科实习同学施周元晶汇报病史。患者是一位68岁，退休老年男性。因“反复中上腹痛半月，再发1天”入院。患者近半月来出现反复中上腹痛，剑突下为主，阵发性，自服奥美拉唑+铝碳酸镁可缓解。1天前早餐后2小时患者突发腹痛，程度较剧烈，向全腹及右肩背部放射，伴大汗、血压升高，恶心伴呕吐3次，自服泮立苏、达喜症状无明显缓解，遂于当晚间至我院急诊就诊。急诊查（急）血常规+CRP：WBC6.5，Neu83.3%↑、CRP0.9mg/L、总胆红素26.6μmol/L↑，ALTU/L↑、ASTU/L↑，淀粉酶U/L↑。入院当天上午MRCP（磁共振胰胆管造影）提示：胆总管下端异常信号影，提示结石可能；胆囊炎、胆囊结石；急性胰腺炎症；少量腹腔积液。查体：脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：/71mmHg，体温：36.9℃。神志清，精神软，皮肤、巩膜无明显黄染，未及浅表肿大淋巴结，心肺听诊无殊。全腹软，右中上腹轻压痛，无反跳痛。
2病例讨论DEBATING消化内科学生代表孙国平：根据患者腹痛、淀粉酶升高，有胆石症病史，考虑入院诊断：急性胰腺炎（轻症，胆源性可能性大）；胆总管结石、胆囊结石；胆囊炎；高血压；糖尿病。入院后予禁食、补液、抑酸药物静滴、生长抑素微泵维持、抗感染、护肝等治疗。如果胰腺炎缓解，择期再行ERCP胆总管取石治疗。
肝胆胰外科学生代表武庚雨：同意对方诊断，但患者有反复腹痛发作，MRCP提示胆总管结石较大，我方认为可立即行ERCP取石，及择期胆囊切除术。
消化内科余乔老师：这是一位胆源性胰腺炎的患者，内外科同学们关于先治疗胰腺炎还是先进行胆总管结石的看法存在分歧。这一点的确需要重点讨论，MRCP发现胆总管结石、胆总管直径0.7cm是ERCP治疗的明确指征。大家思考一下：两种治疗策略，患者分别可能有什么风险？
消化内科学生施周元晶：不取石的话患者可能胰腺炎进一步加重，胆红素上升，甚至并发急性化脓性胆管炎。急诊做ERCP也可能诱发ECRP相关胰腺炎的风险。
肝胆外科朱沂老师：对，因此ECRP的时机非常重要。这时候我们需要评估患者的病情，对于轻症胆源性胰腺炎，住院期间ERCP均可；对中重症胆源性胰腺炎，48-72小时为治疗性ERCP最佳时机。具体针对这个病例，诊断考虑轻症胆源性胰腺炎，目前没有多器官衰竭或感染的证据，可以先对症治疗，住院期间做ERCP，不必急诊ERCP。
3讨论拓展DISCUSSION消化内科实习学生孙国平：请教两位老师，一般胆囊结石的病人应该如何处理呢？
肝胆外科朱沂老师：胆石症在临床非常常见。一般来说，无症状胆石症病人，我们通常建议患者可以观察一段时间是否有胆石变化。但对于胆囊过于薄弱，在胆囊结石的出现同时还伴有胆囊息肉迅速增长的现象，胆石的直径30mm需进行积极手术治疗。对于有症状的胆石症治疗，腹腔镜或开放性胆囊切除术等手术治疗均可，体外冲击波碎石也可以选择。具体针对这个病例，胆囊结石的形成可能已经很长时间，胆总管结石取出后，待急性胰腺炎缓解，可以考虑尽早转我们科进行胆囊切除手术，以防止再次急性胰腺炎的发生。
消化内科余乔老师：同意朱老师的观点，一般发现有胆囊结石，可行进一步X线检查明确结石性质，如果为不透射线的钙化结石可考虑肝胆胰外科行手术治疗。考虑手术从风险、术后并发症及手术的总体费用上均高于内科治疗，可通过X线的≤1cm的“纯粹的”胆固醇结石，可进行熊去氧胆酸（UDCA）溶石治疗6个月后再次评估胆石大小，如胆石没有变小，再选择外科手术治疗。事实上，有70%-80%的在6-12个月内被确诊患者口服UDCA可使胆石被完全清除。我们今天讨论的病人胆石症已经诱发急性胰腺炎，等胰腺炎恢复后的确需要进行胆囊切除了。
通过两方的观点不断碰撞，求同存异，最终的治疗方案也在讨论中被最后敲定。初次尝试擂台式授课，同学们反映收获颇丰，不仅巩固和梳理了知识点，也学到了如何在临床实践上运用知识点，对最新的诊疗进展也有了一定程度上的认识。现代医学发展到今天，内科与外科之间的界限已经越来越模糊，并且出现了许多交叉及合作。这种增进内外科融合和交流的教学模式，有助于学生在疾病诊治方面树立全局观和整体观，在未来应得到广泛推广！
END图文：余乔
排版：余乔马子华
审核：范让
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