肝细胞癌（HCC）具有起病隐匿、进展快、复发早和预后差的特点。近年来随着免疫治疗研究的不断发展，我们发现免疫治疗具有抗肿瘤活性较强、不良反应发生率较低的特点，能为患者带来更好的生存获益。目前，基于免疫的联合疗法现已成为肝癌治疗的重要方向。本期将分享一例局部晚期肝细胞癌伴门静脉癌栓的病例，患者经替雷利珠单抗联合放疗新辅助治疗后，转化为手术切除并获得pCR；患者通过后期的术后替雷利珠单抗辅助治疗更获得了较好的长期生存，截至发稿，未出现复发迹象。
王若愚教授
医院
医学博士，副主任医师、副教授
医院学会智能医学专业委员会委员
上海吴孟超医学科技基金会肝胆腔镜外科医师联盟理事会秘书
从事肝胆外科工作10余年，临床上擅长肝胆肿瘤的规范化外科治疗、个体化综合诊治；科研上以高质量临床研究为方向，聚焦肝胆肿瘤精准治疗、免疫治疗相关的基础-临床转化研究。
作为项目负责人主持国家自然科学基金面上项目、青年项目、上海市科委基金、申康中心“医院临床技能与临床创新三年行动计划-重大临床研究项目”等多项国家、省部级基金，累计经费近万元。
年荣获第十七届上海市卫生系统青年人才最高奖“银蛇奖”；年荣获第二军医大学第七届“十大学习成才标兵”；医院孟超人才培养计划“青年英才开发计划”；年入选海军军医大学深蓝工程“远航人才计划”；年第11届国际肝胆胰协会首尔世界学术大会被授予“青年学者奖”（全球十名），为当年获此殊荣的中国唯一学者。
基本情况一般资料：中年男性，54岁。
主诉：右上腹胀痛不适，B超发现肝占位10余天。
既往史、个人史及家族史：自诉有肝炎病史，具体不祥，未服用抗病毒药物；余无特殊。
查体：未见明显阳性体征。
ECOGPS评分：0分。
实验室检查：
血常规：WBC9.57×10^9/L、HGBg/L、PLT×10^9/L；
肝功能：TB21.9umol/L，ALB33.2g/L↓，ALT26U/L，AST72U/L↑，ALPU/L，γ-GTU/L↑；
凝血：PT13.1s；
乙肝五项：HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)；
HBV-DNA：2.91×10^5U/ml；
肿瘤标记物：AFP92.3μg/L↑，CAU/ml↑，DCPmAU/ml↑。
影像学检查：
腹部MRI：肝右叶多发结节及肿块，考虑肝癌，伴门静脉主干及左右支癌栓形成；肝硬化，少量腹腔积液，胆囊结石，慢性胆囊炎；肝囊肿。如图1所示。
图1：治疗基线腹部MRI
临床诊断：1.局部晚期原发性肝细胞癌，BCLCC期，CNLC3a期，癌栓分型VP4，程氏分型Ⅲ型，ChildPuge分级A级，ECOGPS评分0分；2.慢性乙型病毒性肝炎。
治疗经过第一阶段治疗：免疫治疗联合立体定向放疗（新辅助治疗）治疗方案：经患者充分知情同意并签署知情同意书后，予以替雷利珠单抗(mg,Q3W)3周期+放疗(cGY×15次)治疗。
肿瘤标记物：AFP27.3μg/L，CAU/ml，DCP27mAU/ml；
血常规：WBC4.45×10^9/L，HGBg/L，PLT90×10^9/L；
肝功能：TB11.5umol/L，ALB42g/L，ALT39U/L，AST36U/L，ALP71U/L，γ-GT82U/L；
凝血：PT12.1s；
乙肝五项：HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)；
HBV-DNA：6.6×10^2U/ml。
腹部MRI：肝右叶片块状异常信号影，肝细胞癌，门静脉右侧栓子形成。如图2所示。
图2：新辅助治疗后腹部MRI
腹部CT：肝癌放疗及PD-1治疗后改变，肝右叶病变边缘少许肿瘤活性组织，累及肝中、肝右静脉，门静脉右支癌栓未见明显活性。如图3所示。
图3：新辅助治疗后腹部CT
PET-CT：肝癌伴门脉癌栓放疗后，肝右叶多发结节、肿块FDG较本底摄取略减低，考虑治疗后改变，余脏器部位FDG代谢未见明显异常。如图4所示。
图4：新辅助治疗后PET-CT
疗效评价：根据RECIST1.1标准大PR；mRECIST标准CR。
第二阶段治疗：手术治疗（根治性肝切除）患者经新辅助治疗后，肿瘤明显缩小，癌栓明显退缩，同时左半肝体积明显增大（癌栓固缩后起到了自体PVE的作用），术前查肝功能及肝脏储备功能良好，遂行右半肝切除+胆囊切除+门静脉癌栓取栓+胆道探查T管引流术。
术后病理：（肉眼所见）右肝标本12.5×10×6.5cm，切面可见土黄色肿块6×5.3cm，呈蜂窝状，周边有包膜，余肝无肝硬化。（镜下所见）右肝肿瘤组织均呈凝固性坏死，癌周包膜较完整，未见微血管癌栓形成，切缘未见肿瘤细胞，余肝无假小叶结构，癌栓组织均呈凝固性坏死，未见存活肿瘤细胞。
病理诊断：肝右叶放疗术后坏死性肝细胞癌，肿瘤及癌栓多处取材未见存活肿瘤细胞。如图5所示。
图5：术后病理
术后肿瘤标记物：AFP6.6μg/L、DCP32mAU/ml
腹部MRI：（肝癌放疗及免疫治疗后，手术后）术区积液，肝左叶囊肿，肝硬化、脾大，右侧胸腔少量积液。如图6所示。
图6：术后腹部MRI
疗效评价：pCR（病理学完全缓解）
第三阶段治疗：术后免疫维持治疗术后至今，予患者替雷利珠单抗mgQ3W单药维持，持续无复发生存6个月。
病例总结本例患者因“右上腹胀痛不适”就诊，结合病史及辅助检查结果，诊断为1.局部晚期原发性肝细胞癌，BCLCC期，CNLC3a期，癌栓分型VP4，程氏分型Ⅲ型，ChildPugh分级A级，ECOGPS评分0分；2.慢性乙型病毒性肝炎。
经患者充分知情同意并签署知情同意书后，予以替雷利珠单抗联合局部放疗的新辅助治疗方案，治疗后复查患者AFP、DCP明显下降，肿瘤明显缩小，癌栓明细退缩，同时左半肝体积明显增大（癌栓固缩后自体PVE），根据RECIST1.1标准疗效评价为大PR（mRECIST标准为CR）。术前查肝功能及肝脏储备功能良好，进一步行右半肝切除+胆囊切除+门静脉癌栓取栓+胆道探查T管引流术，术后病理诊断为肝右叶放疗术后坏死性肝细胞癌，并且肿瘤及癌栓多处取材未见存活肿瘤细胞，疗效评价为pCR。术后继续予以替雷利珠单抗单药维持治疗，目前患者持续无复发生存。患者治疗经过如表1所示，治疗过程中AFP与DCP变化分别如图7、图8所示。
表1：患者治疗经过及疗效评价
图7：治疗期间AFP变化
图8：治疗期间DCP变化
专家点评吴东教授
医院
肝外一科主任，医学博士，博士研究生导师
任CSCO肝癌专家委员会(肝癌临床研究协作组)委员、国家华夏医药学会常任理事;中国抗癌协会肝癌专业委员会青年委员等职。
擅长肝脏疾病的外科及综合治疗，着力于肝癌发生发展机制及分子分型的研究。
从医30年以来，累计完成余例肝脏外科手术。在大肝癌、复发性肝癌等疑难肝癌外科治疗上形成了自己的工作特色。3年以来构建了例的肝癌数据库，并以此为依托，对肝癌诊治的难点问题进行了研究，取得系列成果。
相关研究受到国家重大专项和国家自然基金等8项基金支持，在Hepatology，AnnSurg，BJS等国际著名期刊发表SCI论文20篇，编写专著9部，获国家科技进步二等奖、军队医疗成果一等奖等奖项6项。
原发性肝细胞癌（HCC）是起源于肝细胞的恶性肿瘤，中国80%的HCC患者由乙型肝炎病毒（HBV）感染所致。根据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）年发布的最新全球癌症负担数据，年我国肝癌新发病例（41万）和死亡病例数（39万）分别位居我国恶性肿瘤的第5位和第2位[1]。肝癌发病隐匿且发展迅速，多数患者发现时病情就已进展到中晚期，丧失了手术根治的机会。新辅助治疗领域的成功探索，实现了肝癌降期转化，为无法直接接受手术治疗的肝癌患者铺就了“手术根治”之路。
近年来，免疫检查点抑制剂（ICIs）PD-1/PD-L1单抗在肝癌治疗中的研究和应用取得了较大的进展[2,3]。免疫治疗可激活原位免疫细胞进入淋巴结，增强对细胞毒性T淋巴细胞（CTL）的刺激，逆转肿瘤免疫耐受，减轻肿瘤负荷、消灭微小转移灶、预防复发。但由于HCC并不属于传统意义上的“热”肿瘤，PD-1/PD-L1单抗单药治疗获益的HCC人群比例仍不高，ORR仅为10%-20%[4-8]。为了提高人群的获益比例和疗效，基于免疫治疗的晚期HCC综合治疗手段近年来获得越来越多的研究突破。其中，有研究发现放射治疗可以通过直接杀灭肿瘤细胞，诱导肿瘤特异性免疫反应，促进免疫细胞在肿瘤组织的聚集，调节肿瘤局部免疫微环境[9-11]。年版《CSCO原发性肝癌诊疗指南》[12]中也提到，对于中晚期HCC合并门静脉癌栓（PVTT）者，可将立体定向放疗（SBRT）作为姑息性放疗手段（II级专家推荐），以获得手术或使肿瘤缩小、降期的机会[13,14]。
在目前临床可用的PD-1单抗中，由百济神州自主研发的替雷利珠单抗是目前唯一一个在可变区Fc段进行改造的药物，疗效稳定，免疫相关不良反应发生率低，应答持久。更值得
转载请注明：http://www.taiyuanledzulin.com/djszjzl/7352.html
